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Von besonderer Aktualität erscheint eine kalifornische Arbeit am Mausmodell, aus der erstmals hervorgeht, dass die Infektion mit SARS-CoV2 aufgrund der systemischen Entzündungsreaktionen nicht nur Schäden an Lunge, Herz, Niere oder ZNS verursacht, sondern auch zu Knochenabbau führt.

Demnach kam es nach einer schweren SARS-CoV2-Infektion am Modell zu einer 10%igen Verringerung des trabekulären Knochenvolumens, zu einer 8%igen Verringerung der trabekulären Dicke und zu einer 3%igen Zunahme der Trabekelzahl im Vergleich zu einer nichtinfizierten Kontrollkohorte. Fazit von Bonewald: „Auch muskuloskelettale Komplikationen könnten eine langfristige Folge von COVID-Infektionen sein.“ (Abstract #1025).

In einem weiteren Abstract zum Thema wurde anhand eines Modells mit diabetischen Mäusen nachgewiesen, dass eine SARS-CoV2-Infektion die kortikale Porosität um 15% erhöhte und zu einer signifikanten Steigerung der Osteoklastenzahl führte, ebenfalls im Vergleich zu einer nichtinfizierten Kontrollkohorte. (Abstract #LB-1105).

Hüftfrakturen sind mit besonders hoher Mortalität verbunden. Aktuellen Daten zufolge liegt die Mortalität nach Hüftfrakturen im ersten Jahr nach dem Ereignis bei 20% für Frauen und sogar bei 33% für Männer (Tran T et al. J Endocrinol Metab 2018; 103(9):3205-3214). Nachfolgend sind einige Präsentationen vom ASBMR 2021 zusammengefasst, in denen epidemiologische Aspekte und präventive Ansätze zum Thema Hüftfrakturen beleuchtet wurden.

Eine internationale Arbeitsgruppe wertete globale Daten zu Inzidenz, Behandlung und Mortalität von Hüftfrakturen aus. Die Autoren betonten in der mündlichen Präsentation ihrer Arbeit, dass aus solchen internationalen Auswertungen letztlich Rückschlüsse auf Risikofaktoren sowie Versorgungsqualität und -planung gezogen werden könnten. In der vorliegenden Arbeit wurden Daten zu Hüftfrakturen bei über 50-Jährigen aus 13 Regionen im Zeitraum 2005 bis 2018 ausgewertet; in einer späteren Endauswertung sollen sogar 19 Länder und Regionen inkludiert sein. In der Studie wurden alters- und geschlechtsstandardisierte Langzeittrends in den einzelnen Ländern (aktuell: Australien, Kanada, Deutschland, Hong Kong, Italien, Niederlande, Neuseeland, Südkorea, Spanien, Taiwan, UK und USA) methodisch vergleichbar aufbereitet.

Demnach gab es im Beobachtungszeitraum in den verschiedenen Ländern Veränderungen der Hüftfrakturinzidenz von minus 2,1% bis plus 2,3%. Die standardisierte Mortalität innerhalb von zwölf Monaten nach einer Hüftfraktur betrug 10,2% bis 28,3% und blieb generell relativ konstant. Die annualisierte Mortalitätsrate über die Zeit hat sich am meisten in Australien und den Niederlanden verbessert. Die absolute Zahl von Patienten mit Hüftfrakturen hat sich aufgrund des demografischen Wandels jedoch weiter erhöht.

Vor der Indexfraktur hatten in den einzelnen Ländern weniger als 20% der Betroffenen eine Osteoporosetherapie erhalten. In den ersten zwölf Monaten nach Hüftfraktur erhielten 11,5% bis 50,3% der Patienten eine spezifische pharmakologische Intervention, wobei sich die medikamentöse Versorgung über die Zeit betrachtet am meisten in Hong Kong (+21,2%/Jahr) verbesserte, während in den USA jedes Jahr um 4,2% weniger Patienten nach einer Hüftfraktur spezifisch behandelt wurden.

Die Autoren folgerten, dass die Zunahme des Anteils älterer Personen in den meisten Ländern sowie eine nicht ausreichende pharmakologische Versorgung die globale Osteoporose-assoziierte Morbidität und Mortalität weiter erhöhen wird. Daher müsste insbesondere die Sekundärprävention einer Hüftfraktur nach der Indexfraktur verbessert werden. (Abstract #LB-1108)

Patienten mit niedrigtraumatischen Hüftfrakturen benötigen neben der chirurgischen und internistischen Versorgung auch ein spezifisches Osteoporosemanagement, um das Refrakturrisiko zu senken, wie eine US-amerikanische Arbeitsgruppe in ihrer Präsentation eingangs erinnerte. Allerdings: Die Auswertung eines kleinen regionalen Datensatzes zeigte, dass die allgemeinmedizinische Versorgung nach einer Hüftoperation, etwa Schmerz- und Anämiemanagement, Thromboseprophylaxe, und Überwachung des Blutdrucks, deutliche Priorität im Vergleich zum spezifischen Osteoporosemanagement hat. Zwar erhielten drei Viertel der Patienten zumindest eine osteoporosebezogene Intervention, diese bestand im Regelfall aber lediglich aus der Verordnung von Vitamin D. Eine spezifische Osteoporosetherapie wurde in dieser kleinen Kohorte (n=37) bei keinem einzigen (!) Patienten nach operativer Sanierung einer Hüftfraktur eingeleitet. (Abstract #LB-SAT-788).

Österreich zählt zu den Ländern mit der weltweit höchsten Inzidenz für Hüftfrakturen, so das Fazit einer heimischen Arbeitsgruppe um Erstautor Prof. Dr. Hans-Peter Dimai, MedUni Graz. In der vorliegenden Publikation wurden die epidemiologischen Daten für Hüftfrakturen in der über 50-jährigen Bevölkerung für den Zeitraum 2009 bis 2018 ausgewertet und mit dem Zeitraum 1989 bis 2008 verglichen, basierend auf den ICD-Codes S72.0, S72.1 und S72.2, die von Statistik Austria erfasst wurden.

Den Ergebnissen zufolge erhöhte sich die Zahl der jährlichen Hüftfrakturen zwischen 1989 (n=9.572) und 2006 (n=15.941) deutlich, um danach abzufallen. Allerdings gab es bei dieser Entwicklung erhebliche geschlechtsspezifische Unterschiede: Bei Frauen stieg die Fallzahl von 7.528 im Jahr 1989 auf 11.811 im Jahr 2006 an (Maximum), um im Jahr 2018 auf 11.105 abzufallen. Bei Männern hingegen gab es einen stetigen Anstieg der Hüftfrakturen von 2.044 Betroffenen im Jahr 1989 auf ein Maximum von 4.958 im Jahr 2018. Altersstandardisierte Inzidenzraten bei Frauen erreichten 2005 mit 682/100.000 ihr Maximum, um 2018 auf 517/100.000 zu sinken. Die altersstandardisierten Inzidenzraten betrugen bei Männern im Jahr 2006 294/100.000 und im Jahr 2018 242/100.000.

Die Autoren folgerten, dass nach dem deutlichen Anstieg der Zahl der Hüftfrakturen zwischen 1989 und 2006 die Fallzahlen in der über 50-jährigen Bevölkerung stabil blieben. Allerdings: In diesem Zeitraum kam es in Österreich zu einer deutlichen Vergrößerung dieser Altersgruppe, sodass die altersstandardisierte Inzidenz in den letzten zehn Jahren sowohl bei Frauen und in geringerem Maße auch bei Männern tatsächlich gesunken ist. Die absoluten Fallzahlen steigen aufgrund der demografischen Entwicklung bei Männern jedoch nach wie vor kontinuierlich an. (Abstract #VPP-618)

Praxisrelevant ist die Auswertung eines Datensatzes zu Hüftfakturen aus NOREPOS (Norwegian Epidemiologic Osteoporosis Studies). Inkludiert waren Personen ohne vorangegangene Hüftfraktur, denen nach dem 50. Lebensjahr erstmals eine Statintherapie verordnet wurde. Die Analyse macht aufmerksam, dass die Verschreibung von Statinen in hoher Dosierung möglicherweise mit einer Erhöhung des Hüftfrakturrisiko bei Frauen assoziiert sein könnte. Bei Männern wurde dieses Signal nicht beobachtet. Die Autoren betonen, dass in weiteren Studien untersucht werden müsse, welche klinischen Implikationen diese präliminären Erkenntnisse und Assoziationen haben. (Abstract #SUN-217)

Prof. Compston erinnerte, dass die Einschätzung des individuellen osteoporotischen Frakturrisikos zu den spannendsten, aber auch schwierigsten Aufgaben im klinischen Alltag zählt. Einige beim ASBMR 2021 vorgestellte Publikationen könnten dazu beitragen, die Risikoeinschätzung zu verbessern, kommentierte die britische Osteologin.

Frühere Studien unterstreichen die Bedeutung der Lokalisation und des Zeitpunkts der Indexfraktur (=Erstfraktur) für das Refrakturrisiko. Allerdings würden diese beiden Parameter im FRAX^®-Score nicht ausreichend berücksichtigt und das Refrakturrisiko als zu gering dargestellt werden, so die einleitende Feststellung in der ersten von Prof. Compston vorgestellten Arbeit. Aus einer Auswertung des Manitoba BMD (Bone Mineral Density, Knochenmineraldichte) Registry geht nun hervor, dass die Risikoevaluierung mittels FRAX^® bei den über 65-jährigen das tatsächliche Refrakturrisiko innerhalb der ersten beiden Jahre nach der Indexfraktur relativ gut abbildete. Bei den 45- bis 64-Jährigen wich die Vorhersage und die tatsächliche Refrakturrate vor allem ab, wenn die Indexfraktur die Wirbelsäule oder den Humerus betraf. Die Autoren fordern angesichts der divergierenden Studienergebnisse zur Risikoeinschätzung weitere Untersuchungen an großen Kohorten. (Abstract #1029)

Eine andere Studiengruppe ging der Frage nach, ob die Auswertung der Knochenstruktur in der HR-pQCT (hochauflösende periphere quantitative Computertomographie) die Stratifizierung des Refrakturrisikos verbessern könnte. Fazit der Autoren: Ein solches Risikomodell, das neben Alter, Geschlecht, Größe und Gewicht auch radiologische Parameter wie Knochendichte, Fläche, Mikrostruktur und Versagenslast an Radius und Tibia enthält, könnte insbesondere bei älteren Patienten die Prädiktion für das Fünfjahresrisiko für eine MOF (Major Osteoporotic Fracture: Fraktur an Wirbelkörper, proximalem Femur, distalem Radius, Humerus) verbessern im Vergleich zu etablierten Verfahren wie FRAX^® oder Knochendichtemessung. (Abstract #1099)

Auch die physische Leistungsfähigkeit (Griffstärke, Gangtempo, Sit-to-stand-Test) könnte in ein Prädiktionsmodell einfließen, so das Fazit einer australisch-kalifornischen Arbeitsgruppe. Analysiert wurden Daten von 5.665 selbständig lebenden, über 65-jährigen Männern aus der Studienkohorte „Osteoporotic Fracture in Men (mOS) United States“. Demnach erwiesen sich die genannten Tests als zumindest gleichwertig wie etwa FRAX^® und als unabhängige Prädiktoren hinsichtlich der Vorhersage eines Frakturrisikos. Die Autoren würden daher die Aufnahme solcher einfachen Tests in künftige Modelle begrüßen. (Abstract #VPL-346)

Besondere Beachtung fand eine Studie aus England, die von der ASBMR als „Most Outstanding Clinical Abstract“ prämiert wurde. Darin wurde erneut die Bedeutung der BMD als Surrogatendpunkt für die Frakturreduktion thematisiert, um klinische Studien mit angemessenem Aufwand durchführen zu können. Die Autoren um Prof. Dr. Richard Eastell (Sheffield, UK) definierten einen Minimalschwellenwert beim Surrogat BMD („surrogate threshold effect“; STE) für das Behandlungsziel Frakturreduktion. Dann führten sie eine statistische Auswertung der Daten von über 61.000 Teilnehmern aus 16 randomisierten klinischen Studien zu Bisphosphonaten, SERMs (selektive Östrogenrezeptor-Modulatoren), Denosumab, Odanacatib (Anm.: zur Behandlung der Osteoporose nicht zugelassen) oder Teriparatid durch. Demnach lag der Minimalschwellenwert für Veränderung der BMD an der Gesamthüfte für alle Frakturen bei 1,83%, für vertebrale Frakturen bei 1,42%, für Hüftfrakturen bei 3,18% und für nichtvertebrale Frakturen bei 2,13%. Laut Validierung war die frakturhemmende Effektivität der jeweiligen Medikation in nahezu allen Studien ident mit dem Minimalschwellenwert, lediglich bei einer Studie gab es eine Abweichung. In dieser wurde aber Natriumfluorid eingesetzt, was einen günstigen Effekt auf die BMD, aber einen negativen Effekt auf die Knochenmineralisation und die Knochenqualität hat, wie die Autoren erläuterten.

Fazit der Studiengruppe: Die Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung und den Nutzen eines Minimalschwellenwerts der BMD-Veränderung an der Gesamthüfte als Surrogat-Endpunkt für Frakturreduktion in klinischen Studien. (Abstract #1056)

Erfreulich sind auch die Ergebnisse einer prospektiven Studie zum Thema akute kardiovaskuläre Ereignisse unter antiresorptiver Medikation. Die australischen Autoren erfassten einen zusammengesetzten Endpunkt bestehend aus akutem Myokardinfarkt, instabiler Angina pectoris, zerebrovaskulären Ereignissen und transitorisch-ischämischen Attacken bei Männern und Frauen ab 45 Jahren, die mit Bisphosphonaten oder Denosumab behandelt wurden, und verglichen die Ereignisrate mit einer gematchten Kohorte ohne antiresorptive Osteoporosetherapie über einen durchschnittlichen Beobachtungszeitraum von über vier Jahren. Fazit: Die antiresorptive Therapie mit Bisphosphonaten oder Denosumab hatte keinen Einfluss auf akute kardiale Ereignisse, die Ereignisrate war in der relativ jungen Population generell niedrig und jedenfalls vergleichbar. (Abstract #VPL-391)

Weiters wurde eine Phase-II-Studie mit Parathormon (PTH) in oraler Formulierung vorgestellt. Dieser Wirkstoff ist bis dato nur parenteral verfügbar. Einer Interimsauswertung nach sechs Monaten zufolge führte orales PTH (2,5mg/Tag) zu einer signifikanten Verbesserung der BMD an der Lendenwirbelsäule versus Placebo (+3,78%; p<0,008). Die BMD an der Gesamthüfte und am Schenkelhals verbesserte sich unter oralem PTH ebenfalls signifikant. Die Ergebnisse waren, so die Autoren, vergleichbar mit dem Effekt der parenteralen Formulierung, was das Potenzial einer oralen osteoanabolen Formulierung unterstreicht. (Abstract #LB-1116)

Osteoporose ist eine chronische Erkrankung, die eine Langzeitbehandlung erfordert, wie Prof. Dr. Michael McClung, Oregon Osteoporosis Center, USA, in einer „Meet-the-Professor“-Präsentationsunterlage ausführte (ASBMR 2021 Meet-the-Professor Handout Booklet, s16ff; Anm.: Die eigentliche Session wurde nicht virtuell übertragen). Im klinischen Alltag kann es jedoch notwendig sein, das Therapieschema zu wechseln oder anzupassen, etwa wegen mangelnder Verträglichkeit oder Adhärenz, inadäquater klinischer Antwort, oder wegen des Erreichens der vorgesehenen Therapiedauer. Der Einsatz verschiedener Therapiesequenzen kann den Nutzen einer Osteoporosetherapie verstärken, so Prof. McClung. Einige ASBMR-Präsentationen zu Therapiesequenzen, Verschreibungsmuster und Adhärenz werden nachfolgend zusammengefasst.

Anhand von Daten mehrerer amerikanischer Krankenversicherungsgesellschaften wurde untersucht, ob sich das Verschreibungsmuster zur Therapie der Osteoporose in der letzten Dekade verändert hat. Denn, so die Autoren, in dem untersuchten Zeitraum 2012 bis 2019 wurden neue Substanzen zugelassen und auch die klinische Praxis und klinische Leitlinien hätten sich verändert. Sie führten eine Querschnittanalyse eines Datensatzes von knapp 265.000 Frauen älter als 55 Jahre aus, die in diesem Zeitraum erstmals mit Alendronat, Zoledronsäure, Denosumab oder osteoanabolem PTH behandelt wurden.

Ein Therapieabbruch lag definitionsgemäß vor, wenn Patientinnen länger als 60 Tage verstreichen ließen, ehe sie nach Aufbrauchen der bis dahin verordneten Osteoporosetherapie ein neues Rezept einlösten. Rezente Frakturen waren definiert als Frakturen in den letzten 15 Monaten vor Beginn dieser ersten Osteoporosetherapie.

Den Ergebnissen zufolge wurde Alendronat zwischen 2012 und 2019 in der Gesamtpopulation am häufigsten verordnet (48,1%). Der Verbrauch von Alendronat steigerte sich im Beobachtungszeitraum bei Patienten ohne vorherige spezifische Osteoporosetherapie um 4,7%, bei Patienten ohne rezente Fraktur um 5,7% und bei über 65-Jährigen um 10,4%. Denosumab wiederum wurde am häufigsten an Patienten verordnet, die zuvor schon eine Osteoporosetherapie erhalten hatten (2014 mit einem Anteil von 35,8%; 2019 von 45,1%). Der Verbrauch von Denosumab stieg über die Zeit in allen Subgruppen an, etwa bei vorbehandelten Patienten (+23,5%), bei Patienten mit älteren Fragilitätsfrakturen (+13,3%), rezenten Frakturen (+15,2%) und bei über 65-Jährigen (+10,7%). Der Anteil der Patienten mit osteoanaboler Therapie blieb in allen Subgruppen auf niedrigem Niveau konstant.

Die mediane Zeit bis zum ersten Therapieabbruch war am kürzesten unter Alendronat (224 Tage) und Osteoanabolika (266 Tage). Die Behandlung mit Zoledronsäure (425 Tage) und Denosumab (427 Tage) hingegen war mit einer deutlich längeren Behaltedauer assoziiert. Bemerkenswert war zudem, dass die meisten Patienten nach einer Indextherapie und einem Therapieabbruch für eine erneute Therapie wieder dieselbe Substanz wie für die Indextherapie erhielten, so sie die Behandlung wieder aufnahmen.

Fazit der Autoren: Klinische Richtlinien verweisen inzwischen auf die Notwendigkeit eines aktiven Managements der chronischen Erkrankung Osteoporose mit Langzeitbehandlung. Die vorliegende Auswertung zeigt aber, dass auch nach mehrmaligen Therapieunterbrechungen bei Wiederaufnahmen häufig auf dieselben Substanzen zurückgegriffen wird. (Abstract #VPP-629)

Die Analyse eines anderen US-Versicherungsdatensatzes ging der Frage nach, wie postmenopausale Frauen über 50 Jahre nach einer niedrigtraumatischen Indexfraktur im klinischen Alltag versorgt werden. Berücksichtigt wurden die Daten von knapp 50.000 Amerikanerinnen, die zwischen Anfang 2015 und Mitte 2019 eine solche Indexfraktur erlitten hatten. Die häufigsten Lokalisationen waren Wirbelkörperfrakturen (30,6%), Unterarmfrakturen (24,9%) und Hüftfrakturen (12,1%). Sechs Monate nach der Indexfraktur hatten 76%, also mehr als drei Viertel der Betroffenen, weder die Diagnose Osteoporose erhalten noch waren sie mit irgendeiner Osteoporosetherapie versorgt. Innerhalb der Frakturentitäten hatten Hüftfrakturpatienten etwas bessere Chancen auf eine adäquate Betreuung. Besonders alarmierend waren die Refrakturraten innerhalb von sechs, zwölf und 24 Monaten: Sie betrugen für die Gesamtpopulation 7,4%, 9,9% und 13,2% und für Frauen nach Indexfraktur an Wirbelkörpern sogar 12,5%, 17,7% und 23,5%.

Fazit der Autoren: Sogar nach einer Indexfraktur wird Osteoporose viel zu selten diagnostiziert oder behandelt. Weniger als ein Prozent der untersuchten Population wurde leitliniengemäß versorgt. (Abstract #VPP-631)

Patienten, die osteoanabol behandelt wurden, sollen eine antiresorptive Folgetherapie erhalten. In der vorliegenden Arbeit wurde untersucht, wie konsequent diese Empfehlungen im klinischen Alltag umgesetzt werden. Die retrospektive Kohortenanalyse basiert auf einem US-Versicherungsdatensatz von 1.765 Frauen über 50 Jahre, die zumindest zwei Rezepte für ein parenterales PTH eingelöst hatten, wobei der Zeitpunkt der ersten Einlösung als Index für die Therapiedauer herangezogen wurde. Ein Viertel der Patienten hatte innerhalb der letzten 12 Monate vor Beginn der osteoanabolen Therapie eine Fraktur erlitten, zumeist eine vertebrale Fraktur.

Den Ergebnissen zufolge betrug die mittlere Behandlungsdauer für osteoanabole Therapie 15 Monate. Allerdings waren ein Viertel der Frauen nicht einmal sechs Monaten lang und lediglich 46,8% länger als 18 Monate persistent unter der osteoanabolen Therapie. Nur die Hälfte der Frauen (54,4%) wechselte nach Beendigung der osteoanabolen Therapie auf eine antiresorptive Substanz, davon 27% auf Denosumab. Das Intervall zwischen der Beendigung der osteoanabolen Therapie und dem Beginn der antiresorptiven Therapie war zudem sehr lang und betrug durchschnittlich 211 Tage oder 7,6 Monate. Gesundheitsbewusste Patientinnen, etwa Nichtraucherinnen oder solche mit normalen Blutdruckwerten sowie jene mit längerer osteoanaboler Persistenz, folgten eher den Empfehlungen bezüglich einer raschen Folgetherapie. Die Autoren orten deutlichen Verbesserungsbedarf hinsichtlich Therapietreue zu osteoanaboler Therapie und vor allem hinsichtlich der raschen Aufnahme einer antiresorptiven Folgetherapie im klinischen Alltag. (Abstract #1057)