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Leider werden bei gängigen Vorsorgeuntersuchungen keine Osteoporose-bezogenen Parameter abgefragt, bedauerte die Expertin. Ihre Vorschläge für die tägliche Praxis: „Fragen Sie nach, ob es Knochenbrüche in der Familie gab. Vergleichen Sie die aktuelle Körpergröße mit älteren Angaben, etwa aus dem Reisepass, und seien Sie wachsam, wenn Patientinnen oder Patienten über Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule klagen.“ Zu beachten sind auch sekundäre Osteoporosen: „Ein hohes Risiko haben Patientinnen und Patienten mit systemischer Glukokortikoid-Therapie in der Anamnese oder mit Diabetes mellitus“, betonte die Osteologin. Bei jedem Verdacht ist eine weiterführende Diagnostik mit Knochendichtemessung (DXA) und FRAX-Score und gegebenenfalls eine spezifische Osteoporosetherapie indiziert, wie in den österreichischen Leitlinien ausführlich erläutert wird.⁴ Als Therapieschwelle ist für Österreich ein Zehn-Jahres-Frakturrisiko für Major Osteoporotic Fractures (klinisch vertebrale Fraktur, Fraktur von proximalem Femur, distalem Radius und Humerus) über 20% und für Femurfrakturen über 5% definiert. Bei niedrigtraumatischen Osteoporose-typischen Frakturen ist eine spezifische Osteoporosetherapie ohne weitere Diagnostik oder Risikoevaluierung indiziert.⁴

Das Amgen Satelliten-Symposium stand unter dem Titel „Your turn! Your choice!” und war verbunden mit der Einladung an das Auditorium, sich interaktiv an den Falldiskussionen im ersten Teil zu beteiligen. In diesem Teil standen sekundäre Osteoporosen im Fokus. OÄ Dr.ⁱⁿ Judith Haschka, 1. Medizinische Abteilung am Hanusch-Krankenhaus Wien, vertiefte anhand von zwei Fallbeispielen die möglichen Ursachen der sekundären Osteoporose, etwa die GIOP (Glukokortikoid-induzierte Osteoporose), die durch die inhalative oder systemische Verabreichung von Glukokortikoiden (Dauer- und Dosis-abhängig) zu einer verminderten Knochenmineraldichte (BMD) sowie zu einem erhöhten Frakturrisiko führt.⁵ Dies betrifft neben RA-Patient:innen auch Personen mit Grunderkrankungen wie Asthma und COPD und gastrointestinale Krankheitsbilder wie Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa. Asthma und COPD werden in einer eigenen, 2021 erstmals veröffentlichten gemeinsamen Leitlinie der ÖGKMⁱ und der ÖGPⁱⁱ „Osteoporose bei pneumologischen Erkrankungen“ thematisiert.⁵ Bei gastrointestinalen Erkrankungen käme verstärkend die Malabsorption hinzu, mit häufig zu niedrigen Kalzium- und Vitamin-D-Spiegel und damit Osteomalazie, so Haschka. Hier gilt es, wie generell vor jeder Osteoporosetherapie, Kalzium und Vitamin D zu substituieren und dann die entsprechende Osteoporosetherapie zu beginnen.

Für Patient:innen mit sehr hohem Frakturrisiko schlagen internationale Leitlinien eine zeitlich begrenzte anabole Therapie vor. Nach Abschluss dieser ist es wichtig, eine nachfolgende antiresorptive Therapie einzuleiten. Die Studiendaten zur Nachfolgetherapie haben gezeigt, dass mit Denosumab⁶ die besten Ergebnisse in Bezug auf den Erhalt und die weitere Steigerung der BMD erzielt werden kann.^7,8,9

Im zweiten Teil erläuterte Univ.-Prof.ⁱⁿ Dr.ⁱⁿ Katharina Kerschan-Schindl, Univ.-Klinik für Physikalische Medizin, Rehabilitation und Arbeitsmedizin, MedUni Wien, dass für den RANKL-Inhibitor Denosumab nicht nur Daten zum gewünschten Effekt, der Frakturreduktion, sondern auch Ergebnisse über Zusatznutzen von Denosumab vorliegen.

„Das antiresorptiv wirksame Denosumab führt zu einer Reduktion der Frakturrate, wie bereits in der zulassungsrelevanten FREEDOM-Studie¹⁰ und ihrer offenen Verlängerung¹¹ untermauert wurde“, kommentierte Kerschan-Schindl. „Und im Gegensatz zur Bisphosphonat-Therapie, die zu einem Plateau der BMD nach zwei bis vier Jahren führt, kommt es unter Denosumab zu einer stetigen BMD-Zunahme.¹²“ Die weiterhin aufrechte Modeling-Aktivität, die Dempster et al. 2020 beschrieben hat, trägt zu den steten Anstiegen der BMD unter Denosumab bei.¹³

Die Sorge, dass die anhaltende Suppression des Knochenstoffwechsels unter Denosumab zu Veränderungen in der Knochenarchitektur führen könnte, ist unbegründet, wie Beckenkamm-Knochenbiopsien zeigen, die von einer Untergruppe postmenopausaler Frauen aus dem Langzeitarm der FREEDOM-Verlängerungsstudie gewonnen wurden.

Folgende Punkte wurden in der daraus entstandenen Publikation zusammengefasst:

Grad und Heterogenität der Knochenmatrixmineralisierung veränderten sich unter Denosumab über maximal fünf Jahre und blieben ähnlich im Vergleich der Denosumab-Biopsien nach fünf und zehn Jahren. Diese Ergebnisse sind vor dem Hintergrund der Zehn-Jahres-Daten zu Frakturraten und der Bewertungen des Verträglichkeitsprofils aus der FREEDOM-Erweiterung zu sehen und deuten darauf hin, dass Denosumab auch in der Langzeitanwendung ein günstiges Wirksamkeits- und Verträglichkeitsprofil hat.¹⁴

Immer mehr Untersuchungen lassen auf Zusatzeffekte von Denosumab schließen, etwa bei der Sturzprävention. Kerschan-Schindl erläuterte: „Mit zunehmendem Lebensalter setzen degenerative Prozesse ein: Sämtliche Organe verändern sich, auch Muskel- und Knochenmasse bauen ab.“ Beide Systeme interagieren örtlich, biochemisch und funktionell. „Daher leiden viele Personen sowohl an Sarkopenie als auch an Osteoporose, was wir unter dem Begriff „Osteosarkopenie“ subsumieren. Diese Patient:innen haben fragile Knochen, ein erhöhtes Sturzrisiko und ein erhöhtes Frakturrisiko – neun von zehn Hüftfrakturen im höheren Lebensalter sind Folge eines Sturzes aus geringer Höhe.“

In der FREEDOM-Studie¹⁰ wurden Stürze als unerwünschte Ereignisse miterfasst. „Die Erkenntnisse waren bemerkenswert: Die Sturzrate war in der Placebogruppe signifikant höher als in der Denosumab-Gruppe!“ Für Kerschan-Schindl wenig überraschend, da aus Studien inzwischen bekannt ist, dass das RANK/RANKL-System auch beim Auf- und Abbau der Muskulatur eine Rolle spielt.¹⁵ In einer retrospektiven Analyse mit weiteren gepoolten Daten aus in Summe fünf Placebo-kontrollierten Studien wurde untersucht, ob der gegen RANKL gerichtete monoklonale Antikörper Denosumab die Sturzhäufigkeit reduziert.¹⁶ Die Dauer der Denosumab-Behandlung variierte zwischen zwölf und 36 Monaten. „Der gepoolten Analyse zufolge kam es zu einer signifikanten Verringerung des Risikos für Stürze um 21% unter Denosumab versus Placebo (HR 0,79; 95%-KI 0,66–0,93; p=0,0061), wobei die Alterskohorte unter 75 Jahre mit einer Risikoreduktion von 35% besonders von einer Denosumab-Therapie als Sturzprophylaxe profitierte“, berichtete Kerschan-Schindl. Eine wahrscheinliche Erklärung für das Abnehmen des Unterschiedes des Sturzrisikos bei älteren Menschen ist, dass eine geringe Muskelmasse und eine beeinträchtigte Muskelfunktion für das Sturzrisiko älterer Menschen zweifellos von Bedeutung sind, aber auch Multimorbidität, Gebrechlichkeit und andere Defizite dazu beitragen, z. B. Polypharmazie, orthostatische Hypotonie, Gleichgewichtsstörungen, Katarakte und Makuladegeneration. Die Größenordnung der Risikoreduktion entspricht der durch Bewegungsprogramme verringerten Sturzhäufigkeit.¹⁷

Im Sinne des Treat-to-Target-Konzepts – übrigens auch ein möglicher Ansatz für die Osteoporosetherapie – ist das primäre Ziel bei rheumatoider Arthritis (RA) die Remission, also das Fehlen von Zeichen und Symptomen einer signifikanten Entzündungsaktivität, so eine Botschaft aus der Session „Osteoporose und Rheuma“. Mit zunehmender Vielfalt an Substanzen und Substanzklassen wird dieses Therapieziel immer öfter erreicht. Allerdings werden auch heute noch Glukokortikoide bei schmerzhaften Schüben verabreicht. Die lang andauernde und hochdosierte Glukokortikoid-Therapie gilt jedoch als wesentlicher Risikofaktor für Osteoporose. Einige spezifische Osteoporosetherapeutika wie der RANKL-Inhibitor Denosumab⁶ sind sogar explizit für die Therapie der Glukokortikoid-induzierten Osteoporose (GIOP) zugelassen.

Studien zufolge haben RA-Patient:innen zudem ein dreifach erhöhtes Hüftfrakturrisiko, unabhängig von Geschlecht und Lebensalter.¹⁸ Die Ursachen sind multifaktoriell, neben der Glukokortikoid-Einnahme können auch Faktoren wie Immobilisation, Vitamin-D-Mangel sowie lokaler und systemischer Knochenverlust das Osteoporoserisiko von RA-Patient:innen erhöhen.

Die Belastungen und Risikofaktoren, die mit einem Aufenthalt auf einer Intensivstation einhergehen, sind vielfältig, wie in der Session „Osteoporose und ICU“ (23.6.22) betont wurde. Um Patient:innen und Angehörigen erste Orientierung zu bieten, wurde die Website www.intensivstation.jetzt entwickelt.

Aus Sicht des Knochenstoffwechsels sind die dramatischen Folgen einer plötzlichen Immobilisierung anzusprechen. Als Beispiele werden Personen mit Gehirnblutung oder fulminantem COVID-Verlauf genannt. Der Bewegungsmangel führt zu einem raschen Verlust an Knochen- und Muskelstruktur. Schon bei der parenteralen Ernährung muss auf ausreichende Zufuhr von Kalzium und Vitamin D geachtet werden. Während der Mobilisationsphase wiederum sind das Sturz- und damit auch das Knochenbruchrisiko besonders hoch. Aktuell werden Studien durchgeführt, um spezifische Osteoporosetherapien in diesem Setting zu prüfen, und eine österreichische Leitlinie zum Thema Osteoporosemanagement im intensivmedizinischen Setting erarbeitet.

Die neuen, gemeinsamen Leitlinien der ÖGKMⁱ, ÖGPMRⁱⁱⁱ und ÖGN^iv „Diagnose und Therapie der Osteoporose bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz“ sind bereits in der finalen Begutachtung und sollen im Herbst 2022 veröffentlicht werden. Es werden pathophysiologische Zusammenhänge beleuchtet sowie diagnostische und therapeutische Empfehlungen zusammengefasst. Denn bei Nierenkranken gilt es, mögliche Einschränkungen zu beachten, da gängige Antiresorptiva aus der Klasse der Bisphosphonate renal eliminiert werden. Für den RANKL-Inhibitor Denosumab⁶ als potente antiresorptive Substanz gibt es hingegen keine Einschränkungen für Betroffene, was den Einsatz bei Patient:innen mit chronischer Niereninsuffizienz erleichtert.

Die gemeinsame Leitlinie der ÖGKMⁱ und der ÖDG^v zum Thema Osteoporose bei Diabetes mellitus wurde bereits 2017 veröffentlicht und 2019 aktualisiert.¹⁹ In der Session „Osteoporose und Diabetes“ wurde daran erinnert, dass in Österreich etwa 700.000 bis 800.000 Personen an Diabetes mellitus Typ 2 (T2DM) leiden. Diabetes per se gilt als klinischer Risikofaktor für ein erhöhtes Frakturrisiko, der niedrige Turnover und die reduzierten Materialeigenschaften führen zu einem Verlust an Elastizität und Flexibilität des Knochens. Zudem trägt der vermehrte Einbau von AGEs (advanced glycation endproducts) in die Kollagenmatrix zur Versteifung der Matrix bei, und die kortikale Porosität ist im Knochen von Diabetikern erhöht.¹⁹

Wegen dieser strukturellen Besonderheiten korrelieren Standarddiagnosemaßnahmen wie DXA oder FRAX bei T2DM nicht immer mit dem tatsächlichen Frakturrisiko. Gemäß Leitlinie wird daher empfohlen, bei T2DM den TBS (Trabecular Bone Score) zu bestimmen, um das Mikrostrukturdefizit besser abzubilden.¹⁹

Ist die Verabreichung einer spezifischen Osteoporosetherapie mit einem erhöhten Risiko für Osteonekrose des Kiefers verbunden? In der Session „Osteoporose und Zahnmedizin“ wurde darauf verwiesen, dass die meisten Fälle von Kiefernekrosen unter Antiresorptiva in der wesentlich höheren onkologischen Dosierung auftreten. Vor Einleitung einer Osteoporosetherapie ist es ratsam, den Zahnstatus zu kontrollieren und gegebenenfalls die Zähne zu sanieren. Patient:innen unter Osteoporose-Therapie sollten besonders auf Mundhygiene achten. Ein Unterbrechen der spezifischen Osteoporosetherapie ist nicht indiziert, wenn eine Zahnintervention ansteht.